エイチ・アイ・エス健康保険組合
各種申請書
各種申請用紙をご用意いたしました。
ダウンロード後、プリントアウトしてご使用下さい。
※★印の申請用紙は健保組合へ直接郵送してください。
★印以外の申請用紙はすべて事業主（会社）担当者へ提出してください。
家族の増減、保険証紛失の手続き
被扶養者が増えたとき、減ったとき
| 被扶養者（異動）届 |  申請書 |
 記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者認定調書 | 申請書 |
記入例 |
| 雇用保険に伴う誓約書 | 申請書 |
記入例 |
子供が生まれたとき
子供を生むために、仕事を休んだとき
| 出産育児一時金請求書 （本人への全額支給用） （全額立替え用) |
申請書 |
記入例 |
|---|---|---|
| ★出産育児一時金請求書 （差額申請用） （直接支払い制度用） |
申請書 |
記入例 |
| ★出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
申請書 |
記入例 |
| 出産手当金請求書 （被保険者出産時） |
申請書 |
記入例 |
死亡したとき
| 埋葬料（費）請求書 | 申請書 |
記入例 |
|---|
紛失・破損等による再交付のとき
| 資格確認書/高齢受給者証再交付申請書 | 申請書 |
記入例 |
|---|
被保険者（被扶養者）の氏名・住所が変わったとき
| 被保険者（被扶養者）氏名・住所 変更・訂正届 |
申請書 |
記入例 |
|---|
立て替え払いの手続き
被保険者証を持たずに治療を受けたとき等
| ★療養費支給申請書 | 申請書 |
記入例 |
|---|---|---|
| ★療養費支給申請書（治療用装具等） | 申請書 |
記入例 |
医療費、治療に関する手続き
高額療養費の対象になる人が事前に限度額適用認定証の交付を受けるとき
| ★限度額適用認定申請書 | 申請書 |
記入例 |
|---|---|---|
| 電子申請 サービス |
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入院などで移送を受けるとき
| 移送費支給申請書 | 申請書 |
|---|
働けないときの手続き
病気やけがで会社を休んだとき
| 傷病手当金請求書 | 申請書 |
記入例 |
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交通事故などにあったとき
| ★第三者行為による傷病届 | 申請書 |
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|---|---|---|
| ★事故発生状況報告書 | 申請書 |
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| ★念書・同意書 | 申請書 |
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| ★誓約書 | 申請書 |
退職後の手続き
退職後も引き続きエイチ・アイ・エス健康保険組合の被保険者になるとき
| ★任意継続被保険者資格取得申出書 | 申請書 |
記入例 |
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任意継続被保険者の資格を失うとき
| ★任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書 |
記入例 |
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